پیلینگ ( لایه برداری ) شیمیایی Chemical Peeling

آموزش نحوه ی انجام پیلینگ ( لایه برداری )

لایه برداری شیمیایی یکی ازمتدهای رایج برای بازسازی  ( resurfacing) پوست میباشد وباایجادزخم کنترل شده دراپیدرم وجایگزینی بخشی ازاین لایه ویاتمام آن موجب نوسازی کلاژن ( collagen remodenig ) گشته که نتیجه ی آن بهبودفرایندهای تخریبی ناشی ازنورخورشید ، چروک ، ناهنجاری های رنگدانه ای ، وجای زخم میشود . لایه برداری شیمیایی برحسب عمق زخمی که ایجاد می کنندبه سه گروه سطحی ، نیمه عمقی وعمقی  تقسیم میشوند . درلایه برداری سطحی (superficial) فقط به لایه اپیدرم نفوذمیکنند درحالی که لایه برداری متوسط ( medium-depth) تمامی اپیدرم و لایه پاپیلاری درم تا بخش فوقانی رتیکولاردرم را برداشته ودرلایه برداری عمقی ( deep) تابخش میانی رتیکولاردرم زخمی میگردد . هرکدام ازاین متدها بخشی ازآسیب های ناشی ازنورخورشید و ناهنجاری های رنگدانه ای راموردهدف قرار میدهند . مدت زمان بهبودی وعوارض نیزبه همین نسبت متفاوت هستند وبرخی ازانواع لایه برداری برای بعضی ازانواع پوست مناسب ترهستند . بنابراین برای به حداکثررسایدن تاثیرلایه برداری وبه حداقل رسیدن عوارض جانبی بایستی بتوانیم لایه بردارشیمیایی مناسب بیماررا انتخاب کنیم .

لایه برداری سطحی (superficial chemical peels)

این متدلایه برداری خودبه دو گروه بسیارسطحی (very light)  و سطحی (light) تقسیم میگردد که درذیل به تفکیک شرح داده میشود :

درلایه برداری بسیارسطحی ( very light chemical peeling) ازتری کلرواستیک اسید (TCA) باغلظت 15-10 درصد ؛ آلفاهیدروکسی اسید (A.H.A) مثل گلیکولیک اسیدبا غلظت 50-30 درصد ؛ بتاهیدروکسی اسید همانند سالیسیلیک اسید ؛ رزورسینول %30-20 ؛ ترتینویین موضعی ؛ محلول جسنر (jessner’s solution) که ترکیبی از%14 رزورسینول و %14 سالیسیلیک اسید و %14 لاکتیک اسید واتانول میباشد .  ترکیبات ذکرشده دربالا توانایی نفوذبه لایه استراتوم کرنئوم ( لایه شاخی خارجی ترین لایه اپیدرم ) و تاحدودی استراتوم اسپونیوزوم ( لایه دانه دار که لایه زیرین شاخی میباشد ) را دارندکه به دلیل همین نفوذ بسیار سطحی دراپیدرم گزینه مناسب وایمنی برای تمامی انواع پوست میباشند .

باتوجه به اینکه پس ازانجام لایه برداری بسیارسطحی پوسته ریزی خفیفی (Exfoliation) ایجاد میشود میتوان فهمیدکه برای رسیدن به نتیجه ی مطلوب انجام لایه برداری یک نوبت کافی نبوده و بایستی درجلسات متوالی صورت پذیرد . نتیجه برداشته شدن لایه شاخی بهبودنمای ظاهری پوست ، بهبودلکهای پوست همانند ملاسما ولکهای ناشی ازنورخورشید (Solar Lentiges) میباشد . تغیررات رنگدانه ای بدنبال التهاب ایجادشده که اصطلاحا ( post inflammatory hyperpigmentation)  وبصورت مخفف PIH نامیده میشوند پس از این نوع لایه برداری مرسوم نبوده ولی ممکن است اتفاق بیفتند .

ازگلیکولیک اسید که جزو گروه آلفاهیدرکسی اسیدها A.H.A میباشد ونیز سالیسیلیک اسید میتوان برای درمان آکنه ولگاریس کمک گرفت . این اسیدها بااثرکراتولیتیک به کاهش کومدون هانیزکمک مینمایند علی الخصوص سالیسیلیک اسید که ترکیبی چربی دوست ( لیپوفیل ) بوده وقادربه نفوذ به واحدهای چربی میباشد . پس ازمصرف این اسیدها پوسته ریزی واضح (Scaling) ، قرمزی (Erythema) ، وPIH  عمدتااتفاق میافتد وعموما خودبخودبدون به جاماندن آثارطولانی مدت بهبود میابد . بایستس خاطرنشان کرد که بهتراست دربیماران دارای تیپ پوستی IV تا VI گروه بندی فیتزپاتریک ( پوستهای تیره ازسبزه تیره تاسیاه ) در صورت استفاده ازسالیسیلیک اسید برای پیلینگ بسیارسطحی  احتمال ایجاد PIH کاهش میابد  .

درلایه برداری سطحی (Light chemical peeling)  از تری کلرواستیک اسید (TCA) باغلظت %35-20درصد ؛ گلیکولیک اسید%70-50 ، رزورسینول %50-30 ونیزمحلول جسنر میتوان بهره برد . این سبک لایه برداری به نسبت روش قبلی بسیارسطحی دردرمان ضایعاتی همچون آکتینیک کراتوزیس ، سولار لنتیگو و کراتوزسبورئیک موثرتر است و طبیعی است که نمای ظاهری پوست (Skin Texture)  نیز بهبودمیابد . پس ازاین نوع پیلینگ قرمزی و پوسته ریزی واضح خواهیم داشت ودرصورتی که بیمارراازدوهفته قبل تحت درمان موضعی ترتینویین قرارداده باشیم مدت زمان بهبودی زخم حاصله از لایه برداری کاهش خواهد یافت .

به خاطرداشته باشیم که هرچند بصورت تئوری میتوانیم ازلایه برداری بسیارسطحی وسطحی  برای تمامی انواع پوست استفاده بکنیم ولیکن بایستی درمواجهه باپوستهای تیره تراحتیاط بیشتری نماییم که پزشک حاذق باشناخت ماهیت اسیدهای موجودوکمی باریک بینی میتواندنتیجه ی بهتروایمن تری راحاصل نماید .

لایه برداری نیمه عمقی (Medium depth)  

برای رسیدن به این هدف میتوان از TCAباغلظت50-35 درصد یا گلیکولیک اسیدباغلظت 70 درصد استفاده جست ، ازطرفی TCA با غلظت 50درصدریسک زیادی برای ایجاد اسکار و هیپرپیگمنتاسیون (PIH) داشته که استفاده ازآنرامحدودبه ضایعات لوکالیزه  مینماید ولیکن میتوان از TCA بادرصدپایین تر در حد%35 درصد بصورت ترکیب باسایراسیدها همانند محلول جسنر یا گلیکولیک اسید %70 برای اهداف وسیعتر ونه فقط لوکالیزه استفاده نمود که نتیجه آن عمق نفوذی برابر با TCA 50% ولی باریسک ایجادعوارض بسیارکمتری خواهدبود . نیازبه بیان نیست که تاثیرلایه برداری نیمه عمقی به نسبت دوموردیادشده قبلی دراصلاح ودرمان بیماری های ذکرشده بسیاربیشتر بوده ومسلما نمای ظاهری پوست بهتری خواهیم داشت . باردیگرخاطرنشان میکنیم که بیماران  دارای تیپ های پوستی تیره ( 4 تا6 ) ریسک ایجاد PIH بیشتری نسبت به پوستهای روشنترداشته و این احتمال درپیلینگ نیمه عمقی به نسبت انواع سطحی بیشترمیباشد که دربرخی موارداین عارضه به مدت چندین سال مزمن خواهدشد و استفاده از هیدروکینون وکوجیک اسید قبل یابعداز پیلینگ میتوانداین ریسک راتاحدودی کاهش دهد .  

پس ازلایه برداری نیمه عمیق بیماران پوسته ریزی بصورت Desquamation و اریتم رابه مدت حدود 10-8 روز خواهند داشت . 

یکی ازترکیبات کمتررایج وپرعارض دارتر جهت این نوع پیلینگ فنول  88 درصدمیباشد که به جهت سمیت قلبی وکلیوی آن علیرغم جذب کم پوستی ، بایستی بیماردرحین پیلینگ تحت مانیتورینگ باشد و حتی گاهی برای بیماردرحین عمل ازنرمال سالین وریدی استفاده میشود .

دوگروه ازبیماران هستندکه ازلایه برداری نیمه عمقی سودی نمیبرند وشامل آکنه و روزاسه میباشد . بیماران روزاسه بدنبال این متددچاراریتم طولانی مدت شده وبیماران آکنه نیزبرافروختگی خواهند داشت که احتمالابه خاطر التهاب و تورم پوست ویامصرف امولینت های قوی پس ازانجام لایه برداری است .

درلایه برداری عمقی (Deep chemical peeling)که به کمک فنول قابل انجام است چین های عمقی پوست ، اسکارهای آکنه ، شل شدگی پوست (Skin Laxity) بصورت قابل ملاحظه ای بهبودمیابد ولی باتوجه ریسک ایجادPIHماندگارتوصیه میشودفقط برای پوستهای روشنتر(تیپ 1 و2 فیتزپاتریک) استفاده شود .

همچنین محلول Baker-Gordon که ترکیبی ازروغن کرچک هندی (Croton Oil) و فنول و محلول Septisol میباشد نیزتوانایی لایه برداری عمقی راخواهدداشت .  پس ازپیلینگ عمقی پوسته ریزی واریتم به مدت 14روز ادامه خواهد داشت وبهبودی بیمار ممکن است تا 4 هفته به طول بیانجامد .

دربرخی ازمنابع علمی کارایی لایه برداری عمقی را بالیزر جوانسازی CO2 قابل قیاس دانسته اند .

آماده سازی پوست برای لایه برداری

برای دست یابی به بهترین نتیجه از لایه برداری اماده سازی پوست به عنوان قدم اول نقش مهمی بازی می کند . دراین مبحث شرایط مختلفی که درآماده سازی اولیه پوسا برای لایه برداری نقش بازی می کندرابررسی می کنیم . آماده سازی پوست میتواندچندین هفته پیش ازاقدام به لایه برداری صورت گیرد . حتی درزمان انجام لایه برداری درصورتی که ازپیش اماده سازی شده باشد نتیجه فوری اولیه واکنش یکنواخت تروبهترپوست خواهدبود همچنین عوارض جانبی همانند هایپوپیگمنتاسیون ، هیپرپیگمنتاسیون ، بازسازی تاخیری اپیتلیال ( Delayed Re Epithelializtion)   واریتم ماندگار نیزبه حداقل میرسد . درنهایت اینکه نایل شدن به نتیجه دلخواه پس از لایه برداری بسیارسریعتراتفاق میافتد .

آماده سازی پوست به دوفازتقسیم میشود : فازاول شامل بکارگیری موتد لایه بردارضعیفترروزها تاهفته ها پیش از قبل ازانجام لایه برداری اصلی است وچندین هدف رادنبال میکند :

1.       کاهش ضخامت لایه اپیدرم به عنوان سدنفوذی پوست

2.       افزایش ضریب نفوذیکپارچه ماده لایه برداربه داخل پوست

3.       تسریع زمان بهبودی پوست پس ازلایه برداری اصلی

4.       کاهش میزان عوارض پس لایه برداری که مهمترین آنهاهیپرپیگمنتاسیون بدنبال التهاب میباشد (PIH)

فازدوم بلافاصله قبل از انجام لایه برداری بکارگرفته میشود وشامل چربی زدایی وپاک کردن پوست ازعوامل خارجی است ودرمواردی بانظرپزشک معالج میتوان ازترکیبات بیحسی موضعی برای راحتی بیمارواحساس دردکمتر استفاده کرد .

اقدامات فازاول ودوم راباجزیییات بیشترموردبررسی قرارمیدهیم . فازاول شامل فاصله زمانی دوتاچهارهفته قبل از  انجام لایه برداری است که درصورتی که برنامه ریزی درست انجام دهیم و رژیم دارویی مناسب بکاربگیریم تمامی مقاصدماازلایه برداری بسیاربهتربرآورده میشود . دراین مرحله دوهدف اصلی ما نازک کردن لایه استراتوم کرنئوم وکاهش احتمال PIH میباشد . یکی هدف کمترملموس ولی قابل توجه ارزیابی تحمل بیمار دربرابررژیم های بکارگرفته شده برای قبل وبعدازدرمان همانند ضدآفتاب ، مرطوب کننده وسایرفرآورده های ضدچروک میباشد . رژیم هایی دارویی که پیش ازلایه برداری قابل استفاده هستند شامل اسیدلاکتیک ، سالیسیلیک اسید ، کوجیک اسید ، هیدروکینون ، ترتینویین ، رتینول ، گلیکولیک اسید و آزلاییک اسید است . درکناراین رژیم بایستی برای بیماریک ضدآفتاب باپوشش وسیع الطیف UVA/UVBبا قدرت محافظت حداقل 30 قراردهیم . ازرژیم های دارویی فوق باتوجه به پرکاربرد بودن ترتینویین وگلیکولیک اسیداینهاراباجزییات بیشتربررسی میکنیم .

ترتینویین ودیگرمشتقات هم خانواده ی آن جزمحبوب ترین داروهای مصرفی قبل ازپیلینگ میباشند . دربرخی ازمطالعات حتی کارایی ترتینویین دربهبودزخمهانیزبه اثبات رسیده است . استفاده از ترتینویین .%0.05 به مدت دوهفته جلوتر نتیجه چشم گیری در تسریع  بهبود زخم ایجادشده پس ازلایه برداری دارد . همچنین درزمان انجام پیلینگ آثارلایه برداری باسرعت بیشتری ظاهرمیگردند . حتی استفاده ازترتینویین پس از Derm brasion  نیزباعث تسریع بهبودی میشود . یکی ازرژیم های درمانی خوب برای لک ملاسما استفاده دوهفته جلوترازترتینویین و هیدروکینون وپس از لایه برداری با TCA میباشد که دراین رژیم هم ترتینویین وهم هیدروکینون برروی کاهش لک ملاسماموثرهستندولی هیدروکینون میتواند درکاهش PIHنیزموثرباشد .

ترکیب دیگر A.H.Aمیباشد که هم در مرحله ی پیش ازدرمان وهم درزمان لایه برداری وحتی پس ازان بکارمیرود وتفاوت  این مراحل باهم تنها در غلظت بکاررفته است که باافزایش غلظت آن عمق لایه های برداشته شده و شدت لایه برداری هم افزایش میابد . عموما مصرف 3-2 هفته قبل ازاین گروه ترکیبات مارابه هدف نازک کردن اپیدرم میرساند . دربیماران دچارضایعات کراتوتیک مانند اکتینیک کراتوزیس مصرف A.H.A ضخامت لایه های کراتینیزه راکاهش داده ودر نتیجه نفوذموادلایه بردارافزایش میابد .  باتوجه به توانایی ضعیف  گلیکولیک اسید درایجاد PIHمیتوان آنرادرترکیب باسایرداروهاهمانند هیدروکینون ، هیدروکورتیزون وحتی  ترتینویین درمدت 2 هفته پیش ازلایه برداری مصرف کرد ولی تسریع بهبودزخم در ترتینویین بیشترومقبول ترازگلیکولیک اسید است .

فازدوم شامل تمامی اقداماتی است که بلافاصله پیش ازلایه برداری بکارگرفته میشود وشامل چربی زدایی است که حتی دربرخی مواردشایدواژه ای چربی زدایی عمقی که منظوراستفاده از محلول جسنریا گلیکولیک اسید است .  دراین مرحله میتوان ازترکیبات بیحسی موضعی استفاده کرد و برخی از متخصصین برای پاکسازی ازالکل یااستون یاترکیب این دوپیش ازپیلینگ استفاده میکنند . دربرخی مراکزنیزدراین مرحله کلرهگزیدین رابکارمیبرند  اما به خاطرداشته باشیم باتوجه به ایجادکراتیت بدنبال مصرف کلرهگزیدین ایده خوبی برای استفاده درصورت نمیباشد . میزان موادمصرف دراین مرحله و مدت زمان ماندگاری آن برروی پوست درنتیجه بعدی و عمق نفوذداروبه پوست ویکنواختی توزیع ترکیب لایه بردارموثر است . میتوان برای ارزیابی پاسخ بیمارهرکدام ازترکیبات فوق رابرروی پوست اسکالپ تست کرد . به عنوان یک نکته مجزایادآورمیشوم که درصورت استفاده ازدستگاههایی که حرارت ایجادمیکنندهمانند دستگاههای الکترسرجیکال بهتراست برای پاکسازی وچربی زدایی پوست ازاستون استفاده نکنیم !

ترکیبات بیحسی موضعی که نماما ازخانواده caine  هستندرامیشودهم قبل ازقراردادن لایه برداروهم پس ازان استفاده کرد .  یکی ازترکیباتی که دربرخی از کتب بصورت تجربی به عنوان کنترل کننده موثردردشناخته شده است شامل %20بنزوکایین ، %6 لیدوکایین ، %4 تتراکایین است . اقدام دیگربلافاصله قبل لایه برداری هیدراته کردن پوست است که میزان نفوذداروهای لایه برداررا افزایش میدهد .

درصورت استفاده ازگلیکولیک اسید%70 ومحلول جسنردیگر نیازی به مرحله پاکسازی ومصرف این قبیل ترکیبات نیست  واین اسیدها خودبالقوه قدرت نفوذیکپارچه به درون بافت رادارند .

روش انجام پیلینگ

تجهیزات موردنیازبرای انجام پیلینگ تقریبادرتمامی مطبها به راحتی قابل تهیه میباشد . بهتراست بیماردروضعیت نیمه نشسته قرارداشته واطراف صورت بیمارپوشانده شود ونیز قبل ازانجام فرایندسطح ازپوست ازنظرعدم وجودالتهاب ؛ خراشیدگی ؛ تورم بررسی شود . به منظورپاکسازی پوست میتوان ازکلینزرهای باپایه الکل بهره جست . درابتدالایه ای ازوازلین برروی کانتوس داخلی وخارجی چشم ؛ کمیشردهان ؛ پره های بینی ولب قرارمیدهیم وبااین اقدام نوعی محافظت بافت ازنشت احتمالی اسیدبه سوی این مناطق خواهیم داشت . مناسب است که یک فن روشن به سمت صورت بیمارقرارداده شود . ازبیمارمیخواهیم درطی فرایندچشمانش رابسته نگهدارد ودرصورت نشت احتمالی لایه برداربه داخل چشم بلافاصله باآب شستشومیدهیم ودرصورت ورودسهوی اسیدبه چشم حتی باغلظت %70 گلیکولیک اسید ولی شستشوی کافی تابه حال گزارشی ازایجادعارضه جدی نشده است .

شروع فرایندپیلینگ اززمان قرارگیری ماده لایه برداربرروی سطح پوست است وترتیب انجام ازقسمت فوقانی صورت شامل پیشانی به سمت پایینتر گونه ها ؛ بینی ؛ فوفانی وتحتانی لبها واطراف صورت وسپس برگشته به سمت قسمت فوقانی میباشد . بایستی زمان سنج دراختیارباشدتامدت زمان قرارگیری ماده روی پوست ومدت زمان ایجاداریتم سنجیده گردد . درصورتی که دربخشی ازصورت حالت یخ زدگی (Frosting) ویاتغییررنگ پوست به سفیدپدیدارشدنشانه ی اپیدرمولیزمیباشدوبایستی بلافاصله ازخنثی کننده (Neutralizator) روی آن منطقه قرارداد وباآب شستشوداد . برخی ازپزشکان برای کاهش التهاب ایجادشده ازاستروییدموضعی همانند کرم هیدروکورتیزون %1استفاده میکنند .

پس ازایجاداریتم یکنواخت درسطح پوست ، تمامی سطح پوست رابوسیله ی ماده خنثی کننده ی بیکربناته میپوشانیم . دراین مرحله میتوان همزمان ازاسپری آب به سطح پوست بیمارکمک گرفت که احساس ناخوشایندگرمادرسطح پوست را کاهش داده وبرای بیمارراحتی بیشتری ایجادمیکند .قبل ازقراردادن نوترالیزاتوربیمارراآگاه میکنیم که  ممکن است ماده خنثی کننده احساس سوزشی حتی شدیدترازاسیدروی پوست ایجادکندولی این موضوع به سرعت برطرف میگردد . برای قراردادن اسیدروی صورت میتوان ازبرسهای نرم ؛ اپلیکاتور؛ پنبه ؛ پدهای پنبه ای کوچک و..استفاده نمود که تفاوتی باهم نداشته ووابسته به تبحروانتخاب پزشک است ولی پدپنبه ای گزینه ی بهتری است و پزشک کنترل بیشتری ازجهت عدم نشت به اطراف خواهد داشت ، ازطرفی اپلیکاتوربرای مناطقی همچون پلک تحتانی و اطراف لب مناسب تراست .

پیشنهادمیشودبرای تمامی بیماران جلسه اول ازگلیکولیک اسیدباغلظت پایین مثلا %30 -  %20 بکاربردکه دربرخی کتب ازاین اقدام به عنوان پیلینگ پایه نام برده اند واین کاربه پزشک معالج این فرصت رامیدهدتاواکنش پوست بیماربه لایه برداری راارزیابی بکند . گلیکولیک اسیدبایدتازمانی درسطح پوست بیمارباقی بماندکه اریتم ایجادشود . زمان اتمام پیلینگ نیزهمین اریتم بوده وبصورت کلینیکالی بین 5-2 دقیقه پس ازتماس اسیدبا سطح پوست زمان برده تاایجادشود . درصورتی که پس ازپنج دقیقه پس ازتماس اسیدباپوست اریتم ایجادنشود توصیه میشودفرایندادامه نیابد . اگربیماربه هردلیلی ابرازناراحتی بکند نیزباید فرایند را متوقف نماییم . برای ارزیابی میزان ناراحتی بیمارمیتوان ازاوخواست که درجه نارحتی رابصورت عددی بین 10 –0  بیان نماید که 10 نشان دهنده بیشترین حداحساس ناراحتی توسط بیماراست . اگربیمارعددی بین 10-8 بیان کندبایستی درهرزمانی قبل ازرسیدن به نقطه پایان پیلینگ ( اریتم یکنواخت ) فرایندرامتوقف نمود .

درصورتی که بیماردرجلسه اول گلیکولیک اسیدباغلظت %30-%20رابخوبی تحمل بکندمیتوان نوبت بعدی پیلینگ درجلسه دیگرراباغلظت بالاتر انجام داد . ازطرفی اگربیماردرمدت زمانی کوتاهتراز5دقیقه اریتم پیداکردبایستی فرایندبه پایان رسیده ؛ ازخنثی کننده استفاده کرد ودرجلسات بعدی باهمان غلظت پایین قبلی استفاده کردوبیشتراز5دقیقه اسیدرابرروی پوست باقی نگذاشت .

همانطورکه بالاترذکرشدفرایندخنثی سازی به منظورمتوقف ساختن ادامه روندواکنش اسیدباپوست انجام میگردد . علامت تاثیراین ماده برروی اسیدپدیدارشدن حالت کف مانند (Foaming Reaction) است که برای پیشگیری ارورودبه چشم میتوان ازیک تکه پد آغشته به وازلین درسطح آن  کمک گرفت . پس ازفرایندخنثی سازی ازاسپری آب یاشستشوباآب استفاده کرده وبرای ایجاداحساس راحتی بیشتر بیمارمیتوان کرم مرطوب کننده یاکلدکرم یاخنک کردن نسبی سطح پوست بهره برد .

فرایند لایه برداری بدن

لایه برداری باگلیکولیک اسیدرامیتوان برای تمامی سطح بدن بکاربرد . به شکل کلی قفسه سینه ؛ پشت ؛ ساعد ؛ پشت دست وپاها به سادگی باغلظتهای بالای گلیکولیک اسید بدون ترس ازایجاذعوارض بد پیلینگ مبشوند . ازسویی گردن بخش حساس به لایه برذازی بوده وتوصیه به احتیاط ومصرف غلظتهای پایین ترگلیکولیک اسید میشود .

درمانها ودستورالعملهای پس ازلایه برداری

به بیمارتوصیه میشودمخصوصادرطی 7-3 روز ابتدایی پس ازلایه برداری بصورت مرتب روزانه دونوبت مرطوب کننده استفاده نمایدتاشکل ظاهری پوست طبیعی ترگردد . درطی یک هفته اول پس ازپیلینگ بیمارممکن احساس خارش ؛ سوزش ؛ درد ؛ کشیدگی ؛ ادم وپوسته ریزی داشته باشند که بتدریج درطی یک هفته وبازسازی پوست وایجادشکل اولیه ی آن این عوارض نیزبهبودمیابند. البته بیمارانی که ازغلظتهای پایین گلیکولیک اسیداستفاده میکنند تقریباهرگزاین عوارض راتجربه نمی کنند.  درصورت تورم میتوان ازکیسه یخ بصورت 15 دقیقه مصرف و 15 دقیقه قطع مصرف (ON & OFF) استفاده کرد . ازکیسه کشیدن ! وخراشیدن سطح پوست اجتناب شود . با توجه به حساسترشدن پوست به نورآفتاب بصورت مرتب ازکرم ضدافتاب استفاده بکند که شروع مصرف ضدافتاب ازفردای روز پیلینگ میباشد . درطی یک هفته اول استفاده ازترکیبات آرایشی وماسک ؛ کندن پوسته های احتمالی پس ازلایه برداری بادست ونیزمصرف هرنوع لایه برداردیگرممنوع است !  همچنین مصرف رتینوییدهادرطی این یک هفته قطع گردد .

درصورتی که بیمارقادربه مراقبت ازپوست خوددربرابرنورآفتاب وپیروی ازدستورات پزشک نیست ازانجام پیلینگ برای اواجتناب میکنیم  . درموردبیمارانی که برای آنهاپیلینگ عمقی انجام نمیدهیم باتوجه به خفیف بودن علایم ظاهری پس از پیلینگ به آنهااطمینان خاطرمیدهیم که فرایندپوسته ریزی بصورت واضح نبوده ولی  درحدمیکروسکوپی انجام میگردد .

گرفتن تاریخچه وارزیابی بیمار

پیش ازشروع اقدام برای پیلینگ بایستی پزشک ازبیمارارزیابی کامل سابقه پزشکی وپوستی به عمل آورد . شامل سابقه ی کاملی ازعفونتهای مزمن یاراجعه هرپس سیمپلکس ؛ درماتوزآتوپیک فعال ازنوع اگزماتیک یاسبورئیک ؛ مصرف موضعی یاخوراکی رتینویید  میگردد . بیماران باسایقه ی عفونت هرپسی  فعال میبایست تحت درمان خوراکی پیشگیرانه ضدویروس ترجیحاوالاسیکلوویر؛ ازصبح پیلینگ ودرطی درمان قراربگیرد .  درصورتی که بیماردرروز پیلینگ دارای ضایعه هرپسی فعال باشد توصیه به تعویق انجام لایه برداری تازمان بهبود کامل میگردد .

مصرف رتینوییدهای خوراکی یاموضعی باعث اختلال درسد دفاعی استراتوم کرنئوم شده ونفوذ گلیکولیک اسید افزایش یافته ودرنتیجه واکنش بیش ازحدنسبت به لایه برداری گلیکولیک اسید میگردد ؛ به همین خاطرتوشیه میشودیک هفته قبل ازلایه برداری مصرف عوامل موضعی متوقف گردد.همچنین باتوجه به اینکه مصرف ایزوترتینویین بایستی مداومت داشته باشد وتوقف آن باعث تاخیردربهبودی ضایعات میگردد ؛ بایستی تصمیم گیری برای قطع مصرف ترتینویین ولایه برداری باگلیکولیک اسید براساس تجربه ی پزشک حاذق صورت بگیرد .

سایرداروهایی که برعمق نفوذ ترکیبات لایه بردارتاثیرمیگذارند میتوان  از5فلورواوراسیل نام برد که این داروباعث ازهم گسیخته شدن ضایعه ی  اکتینیک کراتوزیس شده ودرنتیجه گلیکولیک اسیدبانفوذبالاترمیتواندباعث اپیدرمولیزدراین مناطق گردد واین به معنی برداشته شدن کامل این ضایعه پیش بدخیم میباشد . هرچندمیبایست این بیماران رابرای این نوع لایه برداری آماده نمود وطولانی ترشدن دوره بهبودی و پوسته ریزی شدیدترولایه برداری عمقی تررابه آنان پیش آگاهی داد . اگراین بیماران سابقه ی مصرف داروهای ضدتجمع پلاکت همانند وارفارین ؛ هپارین ؛ داروهای ضدالتهاب غیراستروییدی ؛ و حتی ویتامین E راداشته باشندریسک خونریزی و ایجاداسکاردراین مناطق بالاترمیرود .

سایربیمارانی که داروهای حساس کننده به نورمثل ضدبارداری خوراکی ، تتراسیکلین ومشتقات آنرامصرف میکنند میبایست اقدامات بعدازپیلینگ مثل محافظت ازخورشیدومصرف ضدآفتاب هارابادقت بالاتری رعایت کنند .

 بیماران باسابقه آتوپی ، اگزما ، پوستهای خشک وحساس ممکن است نیازبه گلیکولیک اسیدباغلظت کمترویافرمهای نیمه خنثی گلیکولیک اسیدداشته ویاحتی درصورت شدیدبودن این حالت اصلاگزینه مناسبی برای لایه برداری نباشند .

میتوان برای ارزیابی واکنش پوست اینگونه بیماران ( وبه عقیده من همه بیماران ) ازدوهفته پیش ازلایه برداری ازترکیبات حاوی گلیکولیک اسیدترجیحا باغلظت 10-8 % بصورت تجویزدرمنزل به عنوان شروع فرایندبهره جست ؛ به این روش میتوان ازهرگونه اتفاق وعوارض پیش بینی نشده پرده برداری کرد .

توصیه میشودبیمارانی که تحت فراینددرم ابریژن ، لیزرجوانسازی ابلاتیو ، لایه برداری های عمیق قرار میگیرند حداقل به مدت 12-6 ماه زمان بگذردتابهبودی کامل حاصل گردد وسپس تحت لایه برداری باگلیکولیک اسیدقراربگیرند

استثنائات لایه برداری

  باتوجه به خطرگسترده شده ویروس به مناطق تازه لایه برداری شده دربیماران دچارهرپس فعال ، پاپیلوما ( زگیل صورت ) و آبله بایستی اینگونه بیماران تحت لایه برداری قرارنگیرند. برای این بیماران ابتدادرمان مناسب گذاشته شده وپس ازبهبودی کامل لایه برداری میگردند .

سایرروشهای مورداستفاده برای زیبایی مثل میکرودرم ابریژن ، الکترولیز ، دپیلاتوری ، لیزرموهای زاید ، اپیلاسیون ، ترکیبات لک بر ، ماسکهای زیبایی ، واسکراب بایستی یک هفته پیش ازپیلینگ به منظورپیشگیری ازتخریب کنترل نشده اپیدرم قطع گردند . دربرخی مواردهچون اسکاراکنه میتوان میکرودرم وپیلینگ راتوام نمودامانتیجه ی کاربسیارمتغیراست وپزشک معالج بایستی منافع این کارراسنجیده باشد . درنهایت اینکه اگربیماردرزمینه ی محافظت ازپوست همکاری کافی نداشته باشدبایستی تحت عمل لایه برداری قرارنگیرد .

آماده سازی بیماربرای لایه برداری باگلیکولیک اسید

پس ازانتخاب کاندیدای مناسب برای لایه برداری بایستی برای بیمارازA.H.A موضعی برای استفاده درمنزل استفاده کرد که بهتراست این آلفهیدروکسی اسید ترجیحاگلیکولیک اسیدبوده وهمانطورکه میدانیم غلظت این محصولات 20-8 % برای استفاده درمنزل (Home Care) میباشد . درصورتی که بیمارقبلااینگونه محصولات رااستفاده نکرده باشدبهتراست ازغلظت پایین شروع کرده وبتدریج برحسب تحمل بیمارغلظت راافزایش دهیم . انتخاب پایه حامل لایه بردارنیزبراساس نوع پوست بیمارمیباشدبدین صورت که پایه کرم برای پوستهای خشک ، پایه ژل برای پوستهای چرب و پایه لوسیون برای پوستهای نرمال بکارمیرود .

روش مصرف این داروها درطی دوهفته ابتدایی هرشب یکبار وسپس برحسب تحمل بیمارصبح وشب میباشد . وهمانطورکه پیش ازاین نیزبیان شدبااین روش قبل ازانجام لایه برداری اصلی میتوانیم ازحساسیت بیماربه گلیکولیک اسیداگاه میشویم . ونیزمیدانیم که این روش مصرف گلیکولیک اسیدضعیف درمنزل به ماکمک میکندلایه برداری اصلی باموفقیت بیشتری انجام گردد وازطرفی اگربیماربانمای ظاهری پوسته ریزی مخالفت داشته باشدبه این روش میتوان آگاه شدولایه برداری اصلی رامعوق نمود . بااین حال تاکنون ایجادحساسیت غیرمعمول نسبت به گلیکولیک اسیدبعیداست .

درصورت امکان ایده آل آن است که درحین آماده سازی بیماربرای پیلینگ به وی تصاویری از مراحل مختلف لایه برداری درروزهای مختلف پس ازلایه برداری نشان دهیم ونیزبیمارراتوجیه نماییم که برای دستیابی به نتیجه مطلوب وهدف پیلینگ تکرارانجام این عمل حداقل بصورت ماهانه لازم است . به بیماربایدگوشزدبکنیم که ممکن درجلسات بعدبرحسب پاسخ جلسات قبل و تحمل بیمار ؛ قدرت لایه برداری رابیشتربکنیم . آخراینکه بیماربایدبه بدقت روش مصرف محصولات تجویزی درمنزل ونحوه مراقبتهای بعدی ازپوست رادانسته باشد .

درزمان مراجعه بیماربرای لایه برداری بایدسطح پوست کاملا تمیز وعاری ازآرایش و ضدآفتاب وحتی مرطوب کننده داشته و آقایان نباید درزمان مراجعه صورت خودرااصلاح نمایند زیراباعث نفوذعمقی ترلایه بردارمیگردد . بیمارانی که لنزتماسی دارندبایستی قبل ازپیلینگ لنزراخارج نمایند .

عوارض جانبی لایه برداری باآلفاهیدروکسی اسید

اپیدرمولیز

این اتفاق عمومازمانی میافتدکه بیماردرطی یک هفته قبل ازمراجعه برای لایه برداری مصرف رتینوییدهای موضعی( Tazarotene , Adapalene ,  ،Tretinoin ) راقطع نکرده باشد . دلیل آن نیزاین است که رتینوییدهای موضعی نفوذپذیری گلیکولیک اسیدراافزایش میدهند . یکی از دیگراقداماتی که میتواندموجب افزایش نفوذپذیری ترکیبات لایه بردارشود استفاده ازموادحاوی اسکراب یاماسکهای مخصوص  اسکراب است  . حتی انجام میکرودرم ابریژن بلافاصله قبل ازانجام پیلینگ نیزچنین تاثیری دارد . درهرصورت بدلیل هرکدام ازاین دلایل که باشد بایستی به بیماراطلاع رسانی گرددکه ممکن است تایک هفته زمان ببردتااین عارضه بهبودیابد . همچنین یرحسب میزان التهاب وادم ایجاد شده ممکن است برای بیمارهیدروکورتیزون موضعی  تجویزگرددوالبته درهرصورت بیمارنیازبه مصرف مرطوب کننده ها دارد . درصورت درصورت ادم شدید برای بیماربه مدت شش روز پردنیزولون تجویزمینماییم . حسب شرایط بیمارممکن است برای وی داروهای ضدویروس خوراکی همانندضدهرپس وحتی آنتی بیوتیک بکاربرد . دربرخی مواردنیزمیتوان ازپمادهای آنتی بیوتیک موضعی صرفابه منظور برداشتن Crust ومرطوب نگه داشتن سطح آن بهره جست .  

هایپر و هایپوپیگمنتاسیون

ریسک ایجاراین عوارض درصورت نفوذعمقی اسیدبه منطقه ای که بیش ازحدموردسایش قرارگرفته افزایش میابد . دربرخی بیماران نیزدرماتیت Acneiform  در اطراف دهان ومخصوصا ناحیه چانه دیده شده است وتاکنون توجیهی برای این ضایعه ذکرنشده است . درهرصورت این ضایعه بایستی همانندسایردرماتیت های اطراف دهان درمان شده ولایه برداری بیشتردراین مناطق خصوصاچانه انجام نگیرد . عارضه نادردیگرخارش وکهیراست که به خوبی به کورتون موضعی پاسخ میدهد.

سایرمواردقابل درمان بالایه برداری گلیکولیک اسید :

 آثارناشی ازخورشید (Photoaging)

لایه برداری باگلیکولیک اسیدموجب بهبود چروکهای ریزمیگرددولی تاثیرچندانی برچروکهای درشت وخشن ندارد.  هرچند چین های درشت را میتوان باروشهای مختلفی تحت درمان قرارداد اما اگربخواهیم ازروش لایه برداری کمک بگیریم میتوان بلافاصله پس ازمصرف گلیکولیک اسید %70  از TCA باغلظت %20 استفاده کردکه بااین روش مزایان لایه برداری باTCAرابدون افزایش غلظت آن افزایش میدهیم . بصورت یک قائده کلی برای درمان تقریباتمامی آثارناشی ازنورخورشیدبصورت تغییررنگدانه ای(Dyschromias)  یا قوام یاساختار(Texture)  یا لنتیگو میتوان ازگلیکولیک اسیداستفاده کرد که موجب بهبودکلی نمای ظاهری پوست وتونسیته آن میگردد . این روش درمانی مناسب بیمارانی است که خواهان مدت زمان بهبود(Recovery) کوتاهی هستند ویا علت مراجعه آنهایکسری ازدرمان های دیگرمیباشدکه ازاین روش درکنارآن درمانها کمک میگیریم .

بسیاری ازبیماران ازاین روش درکنارسایرروشهای کمترتهاجمی همانندبوتاکس ؛ فیلر استفاده می کنند . به این بیماران بایستی توصیه به انجام روشهای مراقبت ازپوست درمنزل میگردد وهنیزحفاظت کامل ازپوست دربرابر نورخورشید بوسیله ضدآفتاب ومحافظهای فیزیکب همانندکلاه لبه دار.

آکنه  Acne

باتوجه به مولتی فاکتوربودن آکنه بایستی ترکیبی ازروشهای مختلف درکنارلایه برداری استفاده گردد علی الخصوص درانواع کومدونال ؛ پاپولار وپوسچولار . لایه برداری با گلیکولیک اسید به عنوان یکی از درمان های بسیارموثردرنوع آکنه ولگاریس محسوب میشود ؛ صد البته به عنوان درمان کمکی درکنارسایرداروهای خوراکی وموضعی که برای این بیماری بکارمیروند. مکانیسم گلیکولیک اسیددردرمان آکنه بوسیله خاصیت پوسته ریزی آن وکاهش توده های کراتوتیک وتولیدمیکروکومدون های جدید میباشد ، عمق اسکارهای آکنه راکاهش داده وباکمترکردن میزان التهاب موضعی هایپرپیگمنتاسیون پس ازالتهاب (PIH) رانیزکاهش میدهد . درمان بالایه برداری بایستی بصورت سریالی وبافواصل مشخص تکرار گرددتا نتیجه بخش باشد .

کراتوزسبورئیک

کراتوزسبورئیک رامیتوان به وسیله س روشهای مختلفی ازجمله کرایوسرجری ؛ الکتروسرجری وکورتاژ ، لیزر ؛ IPL ؛ وبکارگیری ترکیبات لایه بردار درمان کرد . گلیکولیک اسیدرامیتوان درصورت عدم درخواست بیماربرای سایرروشها بکارگرفت . این ضایعات رامیتوان بصورت موضعی توسط گلیکولیک اسیدلایه برداری کرد  و آنقدر صبر نمودتابه واسطه اسید اپیدرمولیزلیجادگرددسپس بیمارترخیص شده  وپس ازیک هفته پوسته ریزی به راحتی درمان میشود . استفاده ازآنتی بیوتیکهای موضعی وترکیبات رطوبت رسان پس ازتزخیص توصیه میشود .

 ملاسما

همانطورکه میدانیم ملاسما یک ازدیس کروماتوزهایی است که به وسیله تمامی متدهای  مختلف درمانی موجود  به سختی درمان میشود .ولی بااین وجودلایه برداری باگلیکولیک اسیدمیتواندمفیدواقع گردددرصورتی که بطورمرتب ماهیانه تکرارگردد. غلظتهای بالاترهمانند%70 نشان داده شده مه موثرترمیباشد . همچنین درمان درمنزل بیماربایدشامل ترکیبات ضدلک وروشن کننده ونیزترتینویین موضعی یاگلیکولیک اسیدباشد.

کراتوزپیلار

کراتوزپیلاربه راحتی توسط لایه برداری باگلیکولیک اسیددرمان میشودعلی الخصوص درمناطقی همچون صورت ؛ بازو ورانها که بامصرف غلظتهای بالاترپوسته ریزی واضح وریختن ضایعات کراتوتیک اطراف فولیکولها شده ودرنتیجه پوست صاف ترمیشود . نکته مهم این است که اریتم همراه باضایعات کراتوزپیلاربه وسیله ی لایه برداری درمان نمی شود . همچنین این ضایعه بصورت طبیعی برگشت پذیراست ولایه برداری باگلیکولیک اسیدروش درمانی دایمی محسوب نمی شود . بنابراین توصیه میشودلوسیون گلیکولیک اسیدباغلظت %20-12 بصورت درمان Maintenance استفاده شود .  

  زگیل Wart

زگیل های عودکننده ازمصائب درمانی به شمارمیروند . برای درمان این ضایعات بایستی پس ازپوشاندن پوست سالم اطراف ضایعه بوسیله وازلین به منظورپیشگیری ازنشت اسیدبه اطراف ، یک تکه پنبه آغشته به گلیکولیک اسیدرابرروی ضایعه قراردادوبه مدت حدودیکساعت باقی بماند . نتیجه درمان بستگی به صبروتحمل بیمارومداومت استفاده ازاین روش دارد .

اکتینیک کراتوزیس

برای درمان این ضایعات روشهای درمانی مختلفی وجودداردکه یکی ازآنهاگلیکولیک اسیدمیباشد . گلیکولیک اسیددرترکیب با 5-FU (5-فلورواوراسیل) بکارمیرودوموجب نفوذبیشتراین ماده میگردد ازطرفی باافزایش یافتن پوسته ریزی بدنبال مصرف گلیکولیک اسید میزان التهاب ناشی لز5FU نیزکاهش میابد . توصیه میشودبیماران یک هفته قبل ازمصرف گلیکولیک اسید%70 از کرم %5 5FU استفاده کنند که نتیجه آن اپیدرمولیزظرف مدت دودقیقه پس ازقراردادن اسیداست . دریک مطالعه نشان داده شده است که ترکیب گلیکولیک اسیدو5FU نتیجه درمانی %92 داشته درحالی که این عددبرای گلیکولیک اسیدبه تنهایی %20 است .

---

نماینده انحصاری توزیع محصولات کامل لایه برداری (پیلینگ)  " ساخت ایران "  درمطب ها وکلینیک هاجهت پزشکان

شرکت دطا (دروازه طلائی ارتباط )

سهامی خاص

نشانی : تهران – فلکه دوم صادقیه – خیابان اعتمادیان – پلاک 28 طبقه اول- واحد 3

تماس : 44092490

فاکس : [phone]

همراه : [phone]

ایمیل : [e-mail]

وبمیل : [e-mail]

" آموزش سریع لایه برداری ( پیلینگ ) درمطب + جداول ضمیمه نحوه انتخاب صحیح ماده لایه بردار "

---

محلول گلیکولیک اسید (آ.اج.آ) مناسب برای لایه برداری (پیلینگ)
 
دربسته بندی 30% و 50% و 70%

 محلول تری کلرواستیک اسید (TCA)

درغلظتهای 10% و 30% و 50%

محلول خنثی کننده (neutralizator)

دارای P.H  مناسب برای پوست
بسته بندی پلمپ 60 سی سی ضدنور

مناسب کلینیک ها و  مطبهای پوست و زیبایی ونیز سالنهای آرایش
ساخته شده درلابراتوارهای معتبرداروسازی

---

رسول اکرم (ص) فرمودند:

اجودکم من بعدی رجل علم علما فنشر علمه .

بخشنده ترین شما پس از من کسی است که دانشی بیاموزد آنگاه دانش خود را گسترش دهد .

میزان الحکمه، ح۱۳۸۲۵

---